Η έκτοπη (ή, αλλιώς, εξωμήτρια) κύηση είναι μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Για την αντιμετώπισή της, πρωταρχικής σημασίας είναι η έγκαιρη διάγνωση πριν από την ύπαρξη συμπτωμάτων. Πώς, όμως, γίνεται η διάγνωση και πώς αντιμετωπίζεται;
Η εμφύτευση και η ανάπτυξη του γονιμοποιημένου ωαρίου σε θέση εκτός της κοιλότητας της μήτρας χαρακτηρίζεται ως έκτοπη κύηση (εξωμήτρια) και είναι μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές της εγκυμοσύνης.
Η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 16-27 ανά 1.000 κυήσεις, με το μεγαλύτερο ποσοστό να παρατηρείται στις ηλικίες 35-44 ετών.
Οι θέσεις όπου μπορεί να γίνει η έκτοπη εμφύτευση είναι: οι σάλπιγγες στο 95% του συνόλου των έκτοπων κυήσεων, η ωοθήκη (1%-3%), η περιτοναϊκή κοιλότητα (κοιλιακή κύηση: 1,5%) και ο τράχηλος της μήτρας (<1%).
Τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν σε εξωμήτρια κύηση διακρίνονται σε μηχανικά (εμποδίζουν τη δίοδο του γονιμοποιημένου ωαρίου από τις σάλπιγγες) και λειτουργικά (επιβράδυνση διόδου γονιμοποιημένου ωαρίου προς την κοιλότητα της μήτρας). Οι σαλπιγγίτιδες (φλεγμονές των σαλπίγγων), οι περισαλπιγγικές συμφύσεις, οι ανωμαλίες διάπλασης των σαλπίγγων, οι προγηθείσες επεμβάσεις στις σάλπιγγες, καθώς και όγκοι της μήτρας – εξαρτημάτων θεωρούνται μηχανικά αίτια. Απουσία περισταλτισμού της σάλπιγγας και ενδομητρίωση σάλπιγγας θεωρούνται λειτουργικά αίτια. Άλλοι παράγοντες κινδύνου εξωμήτριας κύησης είναι η τοποθέτηση ενδομητρίου αντισυλληπτικού σπειράματος (IUD), η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (IVF), η προηγηθείσα έκτοπη κύηση και το ιστορικό πολλαπλών τεχνητών εκτρώσεων.
Η διάγνωση
Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου είναι πρωταρχικής σημασίας. Η κλινική εικόνα και η εκδήλωση πρώιμων ή όψιμων συμπτωμάτων εξαρτάται από τη θέση εμφύτευσης, την ηλικία της κύησης, τον χρόνο εμφάνισης επιπλοκών και τη ρήξη ή μη της σάλπιγγας.
- Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων είναι: η αμηνόρροια (100%, θετικό τεστ κυήσεως), ο πόνος (πυελικό άλγος, 95%-100%, οξύ, ήπιο, συνεχές ή διαλείπων) και η κολπική αιμόρροια (60%-75%). Επί ρήξης έκτοπης κύησης, η ασθενής εμφανίζει οξεία κοιλία και σημεία υπογκαιμικού shock. Άλγος στον δεξιό ώμο ή στο δεξιό υποχόνδριο παρατηρείται επί ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.
- Διάχυτη ή εντοπισμένη ευαισθησία υπογαστρίου στην ψηλάφηση (80%), ψηλάφηση μάζας στο εξάρτημα (35% σε ωοθηκική κύηση) και αιμοδυναμική αστάθεια της ασθενούς με υπόταση και ταχυκαρδία (σε ρήξη έκτοπης κύησης) είναι ορισμένα από τα ευρήματα που βοηθούν στη διαγνωστική προσέγγιση.
- Όσον αφορά τις εργαστηριακές εξετάσεις, ο ποσοτικός προσδιορισμός της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG) είναι σημαντικός για τη διάγνωση της έκτοπης κύησης Παρατηρείται αδυναμία της β-hCG να διπλασιαστεί εντός 48 ωρών. Σε ενδομήτρια κύηση η β-hCG διπλασιάζεται κάθε 2 ημέρες, ενώ σε έκτοπη κύηση η αύξηση της β-hCG δεν ξεπερνά το 53% για το ίδιο χρονικό διάστημα, ενώ μπορεί να παραμένει και σταθερή. Επίσης. τα επίπεδα της προγεστερόνης (PRG) του ορού είναι συνήθως χαμηλότερα των ενδομήτριων κυήσεων. Τιμή PRG <5ng/mL δηλώνει μη βιώσιμη κύηση.
- Η χρήση υπερηχογραφήματος (κοιλιακού και διακολπικού) προσφέρει σημαντική βοήθεια στην έγκαιρη διάγνωση της έκτοπης κύησης. Όταν με το διακολπικό υπερηχογράφημα και τιμή β-hCG>1.800 IU/mL η ενδομητρική κοιλότητα είναι κενή (απουσία ενδομητρίου εμβρυϊκού σάκου), η διάγνωση έκτοπης κύησης είναι σχεδόν βέβαιη. Η ανεύρεση εμβρυϊκου σάκου εκτός κοιλότητας μήτρας (στη σάλπιγγα ή στην ωοθήκη) αποδεικνύει ύπαρξη έκτοπης κύησης. Με το υπερηχογράφημα επίσης μπορεί να διαπιστωθεί αίμα στην περιτοναϊκή κοιλότητα (αιμοπεριτόναιο), λόγω ρήξης εξωμήτριου κύησης (ελεύθερο υγρό στο δουγλάσειο). Η ασφαλής ερμηνεία των υπερηχοτομογραφικών ευρημάτων χρειάζεται να συσχετίζεται με τις τιμές της β-hCG. Εάν με το διακολπικό υπερηχογράφημα δεν απεικονίζεται ενδομήτρια εγκυμοσύνη (σημείο κενής ενδομητρικής κοιλότητας) και τα επίπεδα της β-hCG είναι κάτω από 1.500 IU/mL,τότε πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από τις κάτωθι περιπτώσεις: α) παλίνδρομη ενδομήτρια εγκυμοσύνη, β) πρόσφατη αποβολή (ατελής η τέλεια), γ) έκτοπη κύηση.
- Η λαπαροσκόπηση θεωρείται η βασική διαγνωστική εξέταση (gold standard) στην αναγνώριση της έκτοπης εγκυμοσύνης. Παρατηρείται διόγκωση της σάλπιγγας και αλλοίωση της αρχιτεκτονικής δομής και χροιάς της σάλπιγγας ή της ωοθήκης.
- Η διαγνωστική απόξεση της μήτρας εκτελείται ως μέθοδος διαφορικής διάγνωσης σε μη βιώσιμη κύηση αγνώστου εντόπισης. Όταν κατά την ιστολογική εξέταση του υλικού της απόξεσης διαπιστωθεί η απουσία χοριακών λαχνών, τότε πρόκειται για έκτοπη κύηση.
- Η διακολπική παρακέντηση του δουγλασείου έχει παραμεριστεί ως μέθοδος διάγνωσης λόγω ευρείας χρήσης του διακολπικού υπερηχογραφήματος.
- Η μαγνητική τομογραφία (MRI) χρησιμοποιείται όταν οι υπόλοιπες μέθοδοι δεν είναι διαγνωστικές.
Η θεραπεία
Η θεραπεία είναι χειρουργική ή φαρμακευτική και εξαρτάται κυρίως από την κλινική κατάσταση της ασθενούς, τη θέση της έκτοπης κύησης και τις τιμές της β-hCG.
Η χειρουργική θεραπεία παραμένει η κύρια αντιμετώπιση. Μπορεί να είναι είτε συντηρητική (διατήρηση της σάλπιγγας) είτε επιθετική (εξαίρεση της σάλπιγγας). Η επέμβαση μπορεί να γίνει με λαπαροσκόπηση (προτιμάται σε αιμοδυναμική σταθερότητα εγκύου) ή λαπαροτομία (ανοιχτή χειρουργική αντιμετώπιση επί αιμοδυναμικής αστάθειας εγκύου). Στις ενδείξεις της ανάγκης για χειρουργείο περιλαμβάνονται:
1. Αποτυχία ή αντένδειξη φαρμακευτικής αγωγής, αντενδείξεις συντηρητικής αγωγής.
2. Έμβρυο με καρδιακή λειτουργία.
3. Έκτοπη μάζα >4 cm.
4. β-hCG >5000 IU/ml.
5. Ρήξη έκτοπης κύησης με μεγάλη ποσότητα υγρού στο δουγλάσειο (ασταθή ζωτικά σημεία ή αιμοπεριτόναιο).
6. Έντονα συμπτώματα οξείας κοιλίας.
Η φαρμακευτική θεραπεία που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης είναι η μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ). Η ΜΤΧ είναι ανταγωνιστής του φυλλικού οξέος και ένα κυτταροστατικό φάρμακο. Κριτήρια χορήγησης ΜΤΧ είναι :
1. Αιμοδυναμικά σταθερή ασθενής (σταθερά ζωτικά σημεία, λίγα συμπτώματα).
2. Μη ραγείσα έκτοπη κύηση.
3. Απουσία εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας.
4. Όχι αυτενδείξεις στο φάρμακο.
5. Έκτοπη μάζα <4cm.
6. β-hCG<5000 IU/ml.
Η ΜΤΧ χορηγείται ενδομυϊκά σε μια δόση (εφάπαξ) 50 mg ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος. Η παρακολούθηση της ασθενούς θα γίνει με μέτρηση της β-hCG του ορού κατά την τέταρτη και την έβδομη ημέρα μετά τη θεραπεία (πρωτόκολλο θεραπείας μίας δόσης ΜΤΧ: εκλογής). Μετά το πέρας θεραπείας ακολουθεί μέτρηση της β-hCG μέχρι τα επίπεδά της να φθάσουν τα 5IU/ml.
Αν και η χειρουργική αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης παραμένει ο πρωταρχικός τρόπος θεραπείας, η αναμονή-παρακολούθηση είναι σπάνια επιλογή σε περιπτώσεις προσεκτικά επιλεγμένες:
- Ασθενείς αιμοδυναμικά σταθερές, ασυμπτωματικές, με υπερηχογραφικά διαγνωσμένη σαλπιγγική μάζα <3 cm, με απουσία εμβρυϊκών καρδιακών παλμών, χωρίς υγρό στον δουγλάσειο χώρο και μια αρχική τιμή β-hCG <1000 IU/ml που συνεχώς μειώνεται.
- Ιδεατό θεωρείται η μείωση κατά 50% εντός μίας εβδομάδας τόσο της τιμής της β-hCG όσο και του μεγέθους της εξαρτηματικής μάζας.
Η έκτοπη κύηση μπορεί να διαγνωστεί έγκαιρα πριν από την ύπαρξη συμπτωμάτων. Η πρώιμη διάγνωση είναι πραγματικά κρίσιμη, ώστε να προληφθεί σοβαρή νοσηρότητα.
