Γράφει ο Νικόλαος Λασανιάνος – Ορθοπεδικός
Η Οστεοπόρωση έχει αναγνωριστεί τις τελευταίες δεκαετίες ως ένα πρόβλημα υγείας υψίστης σημασίας, χαρακτηριζόμενο από ελάττωση της μάζας των οστών, τα οποία καθίστανται πορώδη και εύθραυστα. Παρόμοια, αλλά ηπιότερη κατάσταση, είναι η Οστεοπενία, κατά την οποία το οστό είναι πιο αραιωτικό από το φυσιολογικό, αλλά όχι στο βαθμό της οστεοπόρωσης.
Ποιοι παράγοντες καθορίζουν τη δύναμη των οστών;
Η οστική μάζα και η οστική πυκνότητα καθορίζονται από την ποσότητα του οστού εντός του σκελετού. Γενικώς, όσο μεγαλύτερη είναι η πυκνότητα του οστού, τόσο μεγαλύτερη είναι η δύναμη και η αντοχή του. Η οστική πυκνότητα επηρεάζεται σημαντικά από την κληρονομικότητα, τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, καθώς και τη λήψη ορισμένων φαρμάκων. Για παράδειγμα, οι άντρες έχουν πιο πυκνά οστά από τις γυναίκες και οι αφρικανές γυναίκες έχουν υψηλότερη οστική πυκνότητα από τις Ευρωπαίες ή τις Ασιάτισσες. Κατά τη διάρκεια της ζωής, η οστική πυκνότητα φτάνει τις υψηλότερες τιμές της γύρω στην ηλικία των 25 ετών και διατηρείται σε αυτές τις τιμές για περίπου 10 χρόνια. Μετά την ηλικία των 35, τόσο οι άντρες όσο και οι γυναίκες χάνουν 0,3-0,5% της οστικής τους πυκνότητας κάθε χρόνο.
Κατάταξη της Οστεοπόρωσης
Η οστεοπόρωση κατατάσσεται σε Πρωτογενή ή Δευτερογενή, ανάλογα με την αιτία που την προκαλεί.
Πρωτογενής οστεοπόρωση είναι εκείνη η μορφή της νόσου που αποδίδεται στις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν σε διάφορες φάσεις της ζωής μας, όπως π.χ. η εμμηνόπαυση στις γυναίκες.
Η Δευτερογενής οστεοπόρωση είναι το αποτέλεσμα προϋπάρχουσας κατάστασης, δηλαδή κάποιας νόσου (λ.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα) ή χρόνιας λήψης φαρμάκων (λ.χ. κορτιζόνης).
Ενδεικτικά αναφέρονται και πιο ειδικές μορφές οστεοπόρωσης, όπως η Οστεοπόρωση της Κύησης & της Γαλουχίας.
Η πρωτογενής οστεοπόρωση, με την οποία θα ασχοληθούμε περαιτέρω, υποδιαιρείται ως εξής:
Τύπου Ι Οστεοπόρωση, η οποία αφορά το γυναικείο πληθυσμό και συμβαίνει μετά την εμμηνόπαυση. Ως κύρια αιτία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης θεωρείται η πτώση των επιπέδων οιστρογόνων και κατ’ επέκταση η εξασθένιση της προστατευτικής δράσης τους στον οστικό μεταβολισμό.
Τύπου ΙΙ ή Γεροντική Οστεοπόρωση, η οποία αποδίδεται στις εκφυλιστικές διαδικασίες της γήρανσης και η οποία μπορεί να αφορά τόσο στο γυναικείο όσο και στον αντρικό πληθυσμό. Όλοι οι άνθρωποι χάνουν οστική μάζα μεγαλώνοντας, ωστόσο κάποιοι τη χάνουν με γρηγορότερο ρυθμό και σε μεγαλύτερες ποσότητες. Αυτό σημαίνει πως η οστεοπόρωση δε θα εμφανιστεί σε όλους τους ηλικιωμένους, είναι όμως πιο συχνή σε αυτούς.
Χαρακτηριστικά της Οστεοπόρωσης
Η Οστεοπόρωση έχει δύο βασικά χαρακτηριστικά:
α) Είναι μια νόσος με σαφή προτίμηση στις γυναίκες και ειδικά σε αυτές της μετεμμηνοπαυσιακής ηλικίας. Όπως προαναφέρθηκε, οι γυναικείες ορμόνες του φύλου (οιστρογόνα) προστατεύουν τα οστά. Κατά την εμμηνόπαυση όμως, τα επίπεδα των οιστρογόνων μπορεί να πέσουν απότομα. Αν μάλιστα η εμμηνόπαυση συμβεί σε νεαρή ηλικία, ο κίνδυνος οστεοπόρωσης αυξάνει. Το ίδιο μπορεί να συμβεί και για λόγους τεχνητούς, όπως η χειρουργική αφαίρεση των ωοθηκών (όπου παράγονται τα οιστρογόνα). Αν στα προηγούμενα συνυπολογιστεί πως οι γυναίκες έχουν λεπτότερα και πιο ελαφριά οστά από τους άντρες, τότε ολοκληρώνεται ο κύκλος των εξηγήσεων για την προτίμηση της οστεοπόρωσης στο γυναικείο πληθυσμό.
β) Είναι μια νόσος σιωπηλή, δηλαδή μπορεί να υπάρχει στην/στον ασθενή για χρόνια, προτού εκδηλωθεί μέσω των συμπτωμάτων που θα προκαλέσει. Τα πιο ηχηρά και συχνά από αυτά τα συμπτώματα είναι τα λεγόμενα οστεοπορωτικά κατάγματα, τα οποία παράγονται με πολύ μικρή βία (ακόμα και με ένα απλό σκύψιμο) και για τα οποία ευθύνεται η πολύ αδύνατη κατάσταση και μικρή αντοχή των οστών. Οι κυριότερες εντοπίσεις των οστεοπορωτικών καταγμάτων είναι η Σπονδυλική Στήλη, τα Πλευρά, τα Ισχία και οι Καρποί. Είναι εντυπωσιακό το γεγονός πως οστεοπορωτικό κάταγμα θα συμβεί σε περίπου μία στις δύο γυναίκες άνω των 50 ετών. Ακόμα πιο εντυπωσιακός είναι ο υπολογισμός ότι η πιθανότητα να υποστεί οστεοπορωτικό κάταγμα στο ισχίο μια γυναίκα, είναι τουλάχιστον ίση με το σύνολο των πιθανοτήτων να προσβληθεί από καρκίνο του μαστού, ωοθηκών και μήτρας!
Συμπτώματα Οστεοπορωτικών καταγμάτων
Η συμπτωματολογία των οστεοπορωτικών καταγμάτων εξαρτάται από την εντόπισή τους. Για παράδειγμα, συμπιεστικά οστεοπορωτικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων μπορεί να προκαλέσουν ζωστηροειδή πόνο που ακτινοβολεί από την πλάτη προς τις πλευρές ή τα πόδια. Η δημιουργία πολλαπλών οστεοπορωτικών σπονδυλικών καταγμάτων οδηγεί σε χρόνιο πόνο που εντοπίζεται χαμηλά στη μέση, απώλεια ύψους του ασθενούς και συχνά κυφωτικές παραμορφωτικές αλλοιώσεις που δημιουργούν μια έντονη καμπούρα. Τα επαναλαμβανόμενα σπονδυλικά οστεοπορωτικά κατάγματα, πέρα από τις παραμορφωτικές αλλαγές στη στάση του ασθενούς, μπορεί να προκαλέσουν και νευρολογική σημειολογία, λόγω πίεσης νεύρων του Νωτιαίου Μυελού. Ευτυχώς, μπορούν, στην πλειονότητά τους, να αντιμετωπιστούν με σύγχρονες, ειδικές χειρουργικές τεχνικές, όπως η σπονδυλοπλαστική ή η κυφοπλαστική. Σε αντίθετη περίπτωση, η κυφωτική παραμόρφωση που τα συνοδεύει, μπορεί να προκαλέσει τέτοια πίεση στο θώρακα που να δυσχεραίνει ακόμα και την αναπνευστική λειτουργία, καθιστώντας τον ασθενή επιρρεπή σε αναπνευστικές λοιμώξεις.
Άλλο παράδειγμα αποτελούν τα κατάγματα του ισχίου που προκαλούνται από γλίστρημα ή πέσιμο και τα οποία συνοδεύονται από έντονο πόνο στην περιοχή του ισχίου και πλήρη αδυναμία ορθοστάτησης και βάδισης. Τα κατάγματα του ισχίου σχεδόν πάντα απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση, η οποία όχι μόνο θα μειώσει τον πόνο, αλλά θα επιτρέψει και την άμεση κινητοποίηση του ασθενούς.
Ποιες είναι οι συνέπειες της Οστεοπόρωσης;
Τα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι υπεύθυνα για τον πόνο και τη δυσκινησία και γενικότερα τη μειωμένη ποιότητα ζωής που συνεπάγονται. Η αποκατάσταση των ασθενών που υφίστανται οστεοπορωτικό κάταγμα ισχίου, μπορεί να καταστεί μακροχρόνια, ενώ συνδέεται και με υψηλά ποσοστά επιπλοκών θνησιμότητας. Οι μεγάλης ηλικίας ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν λοιμώξεις αναπνευστικού ή ουροποιητικού, λόγω της αδυναμίας άμεσης κινητοποίησης, ενώ ακόμα πιο απειλητικές μπορεί να είναι επιπλοκές όπως η φλεβική θρόμβωση ή η πνευμονική εμβολή, λόγω μεταφοράς θρόμβων αίματος στους πνεύμονες. Οι επιπλοκές μπορεί να αφορούν και σε ένα νέο οστεοπορωτικό κάταγμα, καθώς έχει υπολογιστεί πως το 20% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών που έχουν υποστεί σπονδυλικό οστεοπορωτικό κάταγμα, θα υποστούν ένα νέο εντός του επόμενου έτους. Όσον αφορά στη θνησιμότητα, έχει υπολογιστεί πως το 20% των οστεοπορωτικών γυναικών με κάταγμα ισχίου ενδέχεται να καταλήξουν κατά τη διάρκεια του επόμενου χρόνου.
Πώς διαγιγνώσκεται η Οστεοπόρωση;
Μία απλή ακτινογραφία μπορεί να αποκαλύψει την εγκατεστημένη οστεοπόρωση, καθώς το οστό θα απεικονίζεται πιο αραιωτικό από το φυσιολογικό. Δυστυχώς όμως, καθ’ ότι ο απλός ακτινολογικός έλεγχος δεν αποτελεί ειδική εξέταση, όταν οι ακτινογραφίες θα είναι σε θέση να ανιχνεύσουν την οστεοπόρωση, τουλάχιστον το 30% του οστού θα έχει ήδη χαθεί. Επιπλέον, η ακτινολογική απεικόνιση μπορεί να επηρεάζεται από τεχνικά θέματα (όπως ο χρόνος έκθεσης του φιλμ) που καθιστούν τις ακτινογραφίες μη αξιόπιστες. Η εξέταση εκείνη που θεωρείται ειδική για την ποιοτική και ποσοτική ανίχνευση της οστεοπόρωσης, ονομάζεται εξέταση οστικής πυκνότητας και για τη διενέργειά της χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές. Η πιο κοινή είναι η μέτρηση οστικής πυκνότητας με διπλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση, επονομαζόμενη και DEXA Scan. Η εξέταση αυτή χρησιμοποιεί χαμηλής ενέργειας ακτίνες Χ, ικανές να ανιχνεύουν περιοχές με χαμηλά ποσοστά απώλειας οστού. Το DEXA Scan μετράει την οστική πυκνότητα στο ισχίο, στη σπονδυλική στήλη και στο αντιβράχιο, είναι ακριβής εξέταση, διαρκεί περίπου 15 λεπτά και εκθέτει τον ασθενή σε πολύ χαμηλή δόση ακτινοβολίας (λιγότερη από το 1/10 της ακτινοβολίας μιας απλής ακτινογραφίας θώρακος). Η οστική πυκνότητα του ασθενούς μετράται συγκριτικά με την οστική πυκνότητα νέων ασθενών της ίδιας φυλής και φύλου (T-Score) ή με την οστική πυκνότητα ασθενών της ίδιας ηλικίας, της ίδιας φυλής και φύλου (Z-Score). Βάσει αυτών των μετρήσεων, η Οστεοπόρωση ορίζεται ως οποιαδήποτε τιμή T-Score μικρότερη του -2,5 ενώ η Οστεοπενία ορίζεται ως οποιαδήποτε τιμή T-Score μεταξύ -1 και -2,5.
Ποιος πρέπει να κάνει έλεγχο Οστικής πυκνότητας;
Βάσει των οδηγιών του διεθνούς ιδρύματος Οστεοπόρωσης, υπάρχουν συγκεκριμένες ομάδες ανθρώπων που θα πρέπει να ελέγχονται με Dexa Scan, οι οποίες είναι οι εξής:
Όλες οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κάτω των 65 με έναν η περισσότερους παράγοντες κινδύνου
Παράγοντες Κινδύνου: Λεπτό και αδύνατο σώμα, Οικογενειακό ιστορικό (π.χ. αν η μητέρα σας είχε οστεοπόρωση), Κάπνισμα, Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, Καθιστική ζωή και έλλειψη εκγύμνασης, Δίαιτα χαμηλή σε Ασβέστιο, Έλλειψη βιταμίνης D και γενικώς πτωχή διατροφή, Χαμηλά επίπεδα Οιστρογόνων στις γυναίκες και χαμηλά επίπεδα Τεστοστερόνης στους άντρες, Χρόνιες λοιμώξεις όπως η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα ή Ηπατικές λοιμώξεις, Υπερθυρεοειδισμός ή Υπερπαραθυεοειδισμός, Χρόνια ακινησία και Κλινοστατισμός (όπως μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο), Χρόνια φαρμακευτική αγωγή με φάρμακα όπως Κορτικοστεροειδή, Ηπαρίνη, Φαινυτοίνη
Όλες οι γυναίκες άνω των 65, ανεξαρτήτως παραγόντων κινδύνου
Άνδρες 50 έως 69 ετών με παράγοντες κινδύνου
Άνδρες άνω των 70 ετών
Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν υποστεί κάταγμα (αν και σε αυτές συνίσταται η έναρξη αντιοστεοπορωτικής αγωγής ανεξαρτήτως οστικής πυκνότητας).
Ασθενείς που κάνουν χρόνια χρήση Κορτιζόνης
Γυναίκες που έχουν μία από τις τουλάχιστον 50 παθήσεις που σχετίζονται με Οστεοπόρωση (Ο γιατρός σας θα πρέπει να σας παρουσιάσει τη σχετική λίστα)
Θα πρέπει να σημειωθεί πως, εκτός από το DEXA Scan, υπάρχουν και άλλες μέθοδοι μέτρησης της οστικής πυκνότητας, οι οποίες συνοπτικά αναφέρονται:
pDXA: Μετράει την οστική πυκνότητα σε περιφερικά οστά, όπως στο βραχιόνιο, στα δάκτυλα και στην πτέρνα
SXA: Χρησιμοποιείται για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας στην πτέρνα
QCT: Η μέθοδος αυτή γίνεται με τη βοήθεια αξονικού τομογράφου. Μετράει τις πυκνότητες στα οστά του κατώτερου τμήματος της σπονδυλικής στήλης
QUS: Χρησιμοποιεί τους υπερήχους και μετράει την πυκνότητα σε πτέρνα, δάχτυλα και κνήμη
Ποιος πρέπει να λάβει αγωγή κατά της Οστεοπόρωσης;
Τα αποτελέσματα της μέτρησης οστικής πυκνότητας θα κατευθύνουν το γιατρό να αποφασίσει τον τρόπο αντιμετώπισης της νόσου και την αποφυγή των καταγμάτων. Η μέτρηση αυτή καθ’ εαυτή, ειδικά αν αφορά τιμές οριακές, μπορεί να μην είναι επαρκής για την απόφαση που πρέπει να ληφθεί. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να συνυπολογιστούν και οι παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση που έχει ο κάθε ασθενής, το ατομικό αναμνηστικό του και η παρούσα κλινική εικόνα.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης, όσον αφορά σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες άνω των 50 ετών, περιλαμβάνουν τα εξής:
Τ-Score > -1: Οι περισσότεροι άνθρωποι με φυσιολογική οστική πυκνότητα (T-Score -1 και υψηλότερο στη διενεργηθείσα εξέταση), δε χρειάζεται να λάβουν φαρμακευτική αγωγή για οστεοπόρωση
-2,5 < T-Score < -1: Οι ασθενείς με αυτά τα επίπεδα μέτρησης έχουν χαμηλή οστική πυκνότητα (οστεοπενία). Θα πρέπει να λάβουν φαρμακευτική αγωγή, αν υπάρχουν αντικειμενικοί προδιαθεσικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για οστεοπόρωση και κάταγμα
T-score < -2,5: Οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται οστεοπορωτικοί και πρέπει να λάβουν κάποιου είδους φαρμακευτική αγωγή
Ασθενείς με διαγνωσμένο κάταγμα πρέπει να λάβουν αγωγή, ανεξαρτήτως μέτρησης T-Score
Ενδιάμεσες περιπτώσεις ασθενών: Στους οστεοπενικούς ασθενείς, η απόφαση του γιατρού είναι δύσκολη, σχετικά με το αν πρέπει να χορηγηθεί θεραπεία ή όχι. Ευτυχώς, τα τελευταία χρόνια, και χάρη στην έρευνα γύρω από την Οστεοπόρωση, έχει αναπτυχθεί ένα εργαλείο (δείκτης FRAX), τo οποίο χρησιμοποιεί τη μέτρηση οστικής πυκνότητας, καθώς και άλλες παραμέτρους του ιστορικού του ασθενούς, ώστε να υπολογίσει τον κίνδυνο κατάγματος τα προσεχή 10 χρόνια και να κατευθύνει το γιατρό προς την σωστή απόφαση. Για τον υπολογισμό του πολύ χρήσιμου δείκτη FRAX, ο ιατρός σας μπορεί να χρησιμοποιήσει την ανοικτή – δωρεάν εφαρμογή του στο διαδίκτυο που παρέχεται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO).
Επίσης, έχει αναπτυχθεί μία σειρά εξειδικευμένων βιοχημικών δεικτών οστικής εναλλαγής (CTX, NTX ορού, NTX ούρων, Αλκαλική Φωσφατάση, Υδροξυπρολίνη κ.ά.), οι οποίοι, σε συνδυασμό με τους κλασσικούς βιοχημικούς δείκτες (Ασβέστιο, Φώσφορο, κ.α.), δίνουν την εικόνα του ρυθμού οστικής απώλειας. Η σημασία των δεικτών αυτών είναι πολύ σημαντική, καθώς επιτρέπουν μία δυναμική αποτύπωση της νόσου, συμπληρώνοντας τη μέτρηση οστικής πυκνότητας που συνιστά μία στατική, στο χρόνο, μέτρηση (στιγμιότυπο). Σε κάθε περίπτωση, και ειδικά αν βρίσκεστε σε οριακές τιμές μέτρησης σχετικά με τη λήψη αγωγής ή όχι, η παρέμβαση εξειδικευμένου, για την Οστεοπόρωση, γιατρού καθίσταται απαραίτητη και αναντικατάστατη.
Ποιά είναι η θεραπεία της Οστεοπόρωσης;
O σκοπός της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας είναι η πρόληψη των καταγμάτων. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί, είτε με τη μείωση της οστικής απώλειας, είτε με την αύξηση της οστικής παραγωγής. Παράλληλα με τη φαρμακευτική θεραπεία, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει όλα τα απαραίτητα μέτρα πρόληψης για την αποφυγή της οστεοπόρωσης. Τα μέτρα αυτά και οι ενδεικνυόμενες θεραπείες είναι:
Αλλαγή του τρόπου ζωής που να περιλαμβάνει τη διακοπή του καπνίσματος, τη μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ, την τακτική άσκηση και τη σωστή διατροφή με επαρκείς ποσότητες ασβεστίου και βιταμίνης D
Σε ασθενείς που υποφέρουν ήδη από οστεοπορωτικά κατάγματα, θα πρέπει να χορηγηθεί εξειδικευμένη, ανά περίπτωση, αναλγητική αγωγή. Σημαντικό αναλγητικό ρόλο παίζει η Καλσιτονίνη, φάρμακο που στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκε και για την αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης
Φαρμακευτική αγωγή που στοχεύει στην αύξηση της οστικής παραγωγής, όπως η Τεριπαρατίδη (Forsteo)
Φαρμακευτική αγωγή που στοχεύει στη μείωση της οστικής απώλειας. Τα Διφωσφονικά είναι τα πιο διαδεδομένα φάρμακα στην καταπολέμηση της νόσου. Τέτοια είναι τα εξής: Αλεδρονάτη (Fosamax), Ριζεδρονάτη (Actonel), Ραλοξιφαίνη (Evista), Ιβανδρονάτη (Boniva), Ζολεδρονάτη (Reclast).
Παρόμοια δράση έχει και μια πιο πρόσφατη (εγκεκριμένη από το FDA μόλις το 2010) και υποσχόμενη ουσία, το Denosumab (Prolia).
Σε καμιά περίπτωση, δε θα πρέπει οι ασθενείς να λάβουν φάρμακα μόνοι τους, στηριζόμενοι σε μία μέτρηση ή στη θεραπεία που λαμβάνει ένας συγγενής, φίλος ή γνωστός.
Συμπερασματικά, θα πρέπει να σημειωθεί πως η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης του παγκόσμιου πληθυσμού τις τελευταίες δεκαετίες έχει αναδείξει την Οστεοπόρωση και τις επιπλοκές της ως ένα από τα μείζονα προβλήματα υγείας, με σημαντικό κοινωνικό και οικονομικό κόστος. Οι τρέχουσες εξελίξεις της έρευνας, καθώς και τα νέα διαγνωστικά, προγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα που ανακαλύπτονται, καθιστούν την ιατρική παρακολούθηση και παρέμβαση ιδιαίτερα χρήσιμη και αποτελεσματική, τόσο σε προληπτικό, όσο και σε θεραπευτικό επίπεδο.
Νικόλαος Λασανιάνος – Ορθοπεδικός – nowdoctor.gr
