Οι διαταραχές ύπνου στην παιδική και την εφηβική ηλικία έχουν μελετηθεί λιγότερο από εκείνες των ενηλίκων, αλλά τα τελευταία χρόνια γίνεται προσπάθεια καταγραφής και ταξινόμησης.
Οι δυσκολίες στη μελέτη των προβλημάτων ύπνου κατά την παιδική ηλικία προέρχονται από το γεγονός ότι οι γονείς και συχνά οι ειδικοί τις θεωρούν μεταβατικές, που αργά ή γρήγορα θα ξεπεραστούν. Το ίδιο το παιδί δεν παραπονείται και δεν ζητάει βοήθεια και πρέπει να περιμένουμε την εφηβεία για να εκφραστούν τα υποκειμενικά ενοχλήματα.
Έχει αποδειχθεί ότι ορισμένες από τις διαταραχές είναι πράγματι μεταβατικά φαινόμενα, αντιδραστικά προς το περιβάλλον ή συνδεόμενα με συναισθηματικές – αναπτυξιακές φάσεις του παιδιού. Η πρόγνωση σε αυτή την περίπτωση είναι καλή και συνήθως αρκεί η τροποποίηση ορισμένων περιβαλλοντικών συνθηκών για να μειωθούν οι επιπτώσεις στη ζωή του παιδιού και της οικογένειας.
Άλλες διαταραχές όμως είναι σοβαρότερες γιατί μειώνουν σημαντικά τη λειτουργικότητα του παιδιού και τείνουν να εγκατασταθούν και να το συνοδεύουν μέχρι την ενήλικη ζωή.
Είναι γνωστό ότι παιδιά της ίδιας ηλικίας παρουσιάζουν μεγάλες ατομικές διαφορές στις ανάγκες και τις συνήθειες ύπνου. Η ιδιοσυγκρασιακή δομή του παιδιού αλλά και η μεγάλη εξάρτησή του από τους γονείς συνδέονται άμεσα για να καθορίσουν τις συνήθειες ύπνου.
Πρέπει επίσης να τονιστεί η σημασία της διεπιστημονικής προσέγγισης στη διάγνωση και την αντιμετώπιση των προβλημάτων ύπνου στα παιδιά. Παιδίατροι, πνευμονολόγοι, ωτορινολαρυγγολόγοι, οδοντίατροι, παιδονευρολόγοι, παιδοψυχίατροι, μπορούν να τα αντιμετωπίσουν μόνοι τους ή σε συνεργασία, ή να παραπέμψουν σε ειδικευμένα κέντρα το παιδί με προβλήματα ύπνου.
Βρεφική ηλικία
Γνωρίζουμε ότι το νεογέννητο κοιμάται 16-17 ώρες την ημέρα σε τρίωρους κύκλους κατανεμημένους όλο το 24ωρο. Στους 2-3 μήνες η διάρκεια ύπνου είναι 15 ώρες και οι περίοδοι ύπνου αρχίζουν να έχουν μεγαλύτερη διάρκεια τη νύχτα.
Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των φύλων σε σχέση με την ηλικία ομαλοποίησης του ύπνου, αλλά τα αγόρια ξυπνούν συχνότερα από ό,τι τα κορίτσια. Ο αριθμός των νυχτερινών ξυπνημάτων δεν έχει σχέση με τη διάρκεια του ημερήσιου ύπνου, παρότι η διάρκεια του νυχτερινού ύπνου μπορεί να είναι πράγματι μειωμένη αν το βρέφος κοιμάται πολύ την ημέρα.
Γενικώς είναι παραδεκτό ότι προσπάθειες ομαλοποίησης του ύπνου πρέπει να γίνουν ανάμεσα στους 4ο και 6ο μήνες της ζωής, γιατί μετά γίνεται δυσκολότερο. Η διάρκεια του ύπνου καθορίζεται από τη νευρολογική ωρίμαση και από ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες του παιδιού.
Εκτός από τα ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά του βρέφους, σημαντική είναι και η συναισθηματική κατάσταση στην οποία βρίσκεται. Το βρέφος δεν χρειάζεται την παρουσία κάποιου για να κοιμηθεί, αλλά να ζήσει μια περίοδο ικανοποιητική και πλούσια σε συναισθηματικές αλληλεπιδράσεις. Μεγάλη σημασία έχει ο ρυθμός επικοινωνίας μητέρας – παιδιού, το βρέφος αποσύρεται από τη σχέση αλληλεπίδρασης με τη μητέρα στο τέλος ενός ενεργού κύκλου και μπορεί τότε να κοιμηθεί.
Φαίνεται ότι ο ύπνος είναι κατ’ αρχάς φυσικό φαινόμενο, επερχόμενο απότομα σε κατάσταση ηρεμίας. Πολύ γρήγορα όμως ο ύπνος παίρνει χαρακτήρα διαπροσωπικό και εξαρτάται από τη συναισθηματική κατάσταση του βρέφους. Μια πλούσια αλληλεπιδραστική σχέση με τη μητέρα κάνει το βρέφος να περνά από μια κατάσταση φυσιολογικής ηρεμίας σε εκείνη της συναισθηματικής ικανοποίησης και χαλάρωσης.
Οι διαταραχές ύπνου αποτελούν τις συχνότερες ψυχοσωματικές διαταραχές της πρώιμης παιδικής ηλικίας. Μπορεί να οφείλονται σε οργανική διαταραχή, σε ψυχοσυναισθηματική διαταραχή του βρέφους ή σε δυσλειτουργία της αλληλεπιδραστικής σχέσης με τη μητέρα.
Όλα τα βρέφη ξυπνούν κατά τη διάρκεια της νύχτας, τα περισσότερα όμως ξανακοιμούνται χωρίς να ενοχλήσουν τους γονείς τους. Ορισμένα αδυνατούν να αποκαταστήσουν τον ρυθμό εγρήγορσης – ύπνου. Είναι βρέφη ιδιαίτερα ανήσυχα, κοιμούνται ακατάστατα, σε χρονικές περιόδους μη προβλέψιμες σε διάρκεια και στιγμή επέλευσης. Κλαίνε συνεχώς και οι μητέρες παραπονιούνται ότι δεν βρίσκουν τρόπο να τα ανακουφίσουν. Οι γονείς περνούν νύχτες άυπνοι.
Τα βρέφη που γεννήθηκαν πρόωρα παρουσιάζουν συχνά διαταραχές ύπνου. Περιγεννητικά προβλήματα όπως η ανοξία (μειωμένη οξυγόνωση), το χαμηλό βάρος γέννησης και η κακή διατροφή, η έλλειψη πρωτεϊνών και θερμίδων, εντάσσονται στις οργανικές διαταραχές που προκαλούν προβλήματα ύπνου.
Η συχνότερη όμως αιτιολογία των διαταραχών ύπνου κατά τη βρεφική ηλικία είναι η δυσλειτουργία της αλληλεπιδραστικής σχέσης με τη μητέρα. Ατύχημα ή αρρώστια στην οικογένεια, η μητρική κατάθλιψη και ο αποχωρισμός λόγω επιστροφής της μητέρας στην εργασία συνδέονται με την αϋπνία της βρεφικής ηλικίας. Πρόκειται για απόσυρση της συναισθηματικής επένδυσης από το παιδί, λόγω μετατόπισης του ενδιαφέροντος π.χ. εργασία.
Στον αντίποδα βρίσκονται μητέρες που προκαλούν ενόχληση και εμποδίζουν το βρέφος να χαλαρώσει και να κοιμηθεί. Πρόκειται για ιδιαίτερα αγχώδεις ή φοβικές μητέρες, που προκαλούν υπερβολική διέγερση στο βρέφος (π.χ. του μιλάνε συνέχεια, το ξυπνάνε για να δουν αν αναπνέει καλά κ.λπ).
Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση των διαταραχών ύπνου κατά τη βρεφική ηλικία εξαρτάται από την υποκείμενη αιτιολογία. Η παρέμβαση στις περιπτώσεις οργανικής αιτιολογίας γίνεται όπου είναι δυνατόν (π.χ. μεταβολικά, διατροφικά αίτια). Στη δυσλειτουργία της αλληλεπιδραστικής σχέσης αρκεί η συμβουλευτική μητέρας (γονέων). Με την αλλαγή της στάσης απέναντι στο παιδί ο ύπνος γρήγορα αποκαθίσταται.
-Ε, καλά τι θα γίνει και αν χάσει τον ύπνο του και μια μέρα;
Προσχολική ηλικία
Η σημασία της αϋπνίας αλλάζει από τον δεύτερο χρόνο της ζωής, καθώς παρεμβαίνει το άγχος του αποχωρισμού. Το «να πάει να κοιμηθεί» σημαίνει για το παιδί να μείνει μόνο του, να αποχωριστεί τη μητέρα του και να βρεθεί στο σκοτάδι με μόνη συντροφιά τις φαντασιώσεις του.
Το παιδί έχει ανάγκη να περιτριγυρίζεται από αγαπημένα αντικείμενα, να βυζαίνει το δάκτυλό του ή να επαναλαμβάνει κατά τον ίδιο τρόπο ορισμένες χειρονομίες και πράξεις κάθε βράδυ πριν από τον ύπνο. Κινήσεις που πρέπει να είναι σεβαστές και αποδεκτές από τους γονείς γιατί επιτυγχάνουν τη μείωση του άγχους αποχωρισμού.
Πολλές φορές, οι δυσκολίες ύπνου κατά την προσχολική ηλικία παρουσιάζονται ως συνέχεια των διαταραχών ύπνου κατά τη βρεφική ζωή. Τότε το νήπιο ξυπνά στη μέση της νύχτας, δυσκολεύεται να ξανακοιμηθεί και συνήθως καταφεύγει στο κρεβάτι των γονιών του. Εκτός από το άγχος αποχωρισμού και την ιδιοσυγκρασία του νηπίου, παίζουν ρόλο η μη άνεση των συνθηκών ύπνου, καθώς και παράγοντες διατροφής όπως αλλεργία στο γάλα, οικογενειακές συγκρούσεις και άσχημο οικογενειακό περιβάλλον.
Κατά την προσχολική ηλικία μπορεί επίσης να παρατηρηθούν νυχτερινοί τρόμοι, εφιάλτες και υπνοβασία.
Στους νυκτερινούς τρόμους το παιδί, χωρίς να ξυπνήσει, ανασηκώνεται στο κάθισμά του και κοιτάζει έντρομο χωρίς πραγματικά να βλέπει. Παρουσιάζει ταχύπνοια, ταχυκαρδία, ιδρώτα και φωνές πανικού. Έχει δυσκολία να ξυπνήσει και αν καταφέρουμε να το ξυπνήσουμε κλαίει απαρηγόρητα, είναι σε σύγχυση και έχει δυσκολίες προσανατολισμού. Το επόμενο πρωί δεν θυμάται τι έχει συμβεί. Οι νυκτερινοί τρόμοι στα παιδιά συνήθως βελτιώνονται και εξαφανίζονται με την ηλικία.
Οι εφιάλτες παρουσιάζονται αρκετά συχνά σε παιδιά ηλικίας 3-6 ετών. Το παιδί ξυπνά φοβισμένο και διηγείται ένα άσχημο όνειρο. Όταν διηγείται τον εφιάλτη είναι τελείως ξύπνιο και καλά προσανατολισμένο. Το επόμενο πρωί επίσης μπορεί να διηγηθεί το άσχημο όνειρο που είδε. Οι εφιάλτες συνδυάζονται με άγχος και στρες, ενώ οι τραυματικές εμπειρίες αυξάνουν τη συχνότητα και την έντασή τους. Ο υψηλός πυρετός επίσης μπορεί να προκαλέσει εφιάλτες.
Στην υπνοβασία, το παιδί κάθεται ή περπατάει από 5 δευτερόλεπτα έως 30 λεπτά. Όταν περπατάει το κάνει χωρίς σκοπό, έχει κακό συντονισμό των κινήσεων και δεν έχει προσανατολισμό. Κινδυνεύει να χτυπήσει, αν συναντήσει εμπόδια και είναι δύσκολο να ξυπνήσει. Το επόμενο πρωί δεν θυμάται το επεισόδιο. Τα επεισόδια υπνοβασίας είναι δύσκολο να προβλεφθούν. Συμβαίνουν παροδικά και σχετίζονται με υπερβολική κούραση και στρες. Συχνά ανευρίσκεται θετικό οικογενειακό ιστορικό.
Κατά το πέρασμα από τον ύπνο στην εγρήγορση συχνά παρατηρούνται παραμιλητό, μυϊκές κράμπες, τινάγματα, ρυθμικές κινήσεις του σώματος ή του κεφαλιού, που αποτελούν παραλλαγές της φυσιολογικής συμπεριφοράς και όχι ενδείξεις παθολογίας.
Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση της αϋπνίας κατά την προσχολική ηλικία αρχίζει με συμβουλευτική των γονέων. Στοχεύουμε στην τροποποίηση των αλληλεπιδράσεων γονέα – παιδιού. Αν λυθεί το πρόβλημα αποχωρισμού, τα προβλήματα ύπνου βελτιώνονται και βαθμιαία εξαφανίζονται. Για να διευκολυνθεί ο αποχωρισμός, μπορεί να προηγηθούν οι ατομικές «τελετουργίες» ύπνου όπως διάβασμα παραμυθιού, τραγούδι, ήσυχο παιχνίδι, που σκοπό έχουν να κατευνάσουν το άγχος. Μπορεί επίσης το παιδί να πάρει μαζί του το αγαπημένο του κουκλάκι, ζωάκι κ.α., που αντικαθιστά την παρουσία της μητέρας.
Συνιστάται στους γονείς να μην παραμένουν συνεχώς δίπλα στο κρεβάτι του παιδιού όταν αυτό κλαίει, γιατί έτσι το ενθαρρύνουν κατά κάποιο τρόπο να μείνει ξύπνιο. Πρέπει προοδευτικά να παρατείνεται ο χρόνος που αφήνουμε το παιδί να κλαίει. Τα παιδιά δεν κατορθώνουν να χαλαρώνουν στο κρεβάτι, ιδίως όταν το κλάμα τους έχει αποτέλεσμα να τα σηκώνουν και να τα νανουρίζουν.
Στους νυχτερινούς τρόμους η συμβουλευτική στοχεύει στο να ανακουφίζει το παιδί από το στρες και την ένταση. Συνίσταται η αποφυγή έκθεσης σε ερεθίσματα που προκαλούν φόβο όπως τρομακτικά έργα και προγράμματα τηλεόρασης.
Οι εφιάλτες αντιμετωπίζονται με υποστήριξη και ανακούφιση του παιδιού από τους γονείς κατά τη διάρκεια των επεισοδίων. Όταν συνδέονται με τραυματικές εμπειρίες προτείνεται ψυχοθεραπεία παιδιού με τη συμμετοχή της οικογένειας.
Στην υπνοβασία αρκεί η εξήγηση και η υποστήριξη στο παιδί και τους γονείς. Το δωμάτιο πρέπει να είναι αρκετά ασφαλές και χωρίς αντικείμενα που μπορεί να τραυματίσουν το παιδί. Τα παράθυρα του σπιτιού πρέπει να είναι κλειστά και οι πόρτες κλειδωμένες. Η απότομη διακοπή των υπνοβατικών επεισοδίων πρέπει να αποφεύγεται, γιατί προκαλεί αύξηση της συγχυτικής κατάστασης στην οποία βρίσκεται το παιδί.
Συνιστάται σύντομος ύπνος 30- 60 λεπτά νωρίς το απόγευμα. Δεν πρέπει όμως αυτός ο απογευματινός ύπνος να παρατείνεται, γιατί το παιδί δεν θα μπορεί να κοιμηθεί την κανονική ώρα το βράδυ.
Αυτός είναι ο πραγματικός λόγος που δεν θέλουν τα παιδιά να πάνε για ύπνο!
Σχολική ηλικία
Οι αϋπνίες, η άπνοια του ύπνου, η νυχτερινή ενούρηση και ο τριγμός των οδόντων είναι προβλήματα που εκδηλώνονται σε αυτή την ηλικία. Οι εφιάλτες και οι νυχτερινοί τρόμοι μπορεί να συνεχίζονται από τη νηπιακή ηλικία.
Η δυσκολία να πάνε για ύπνο αποτελεί το συχνότερο πρόβλημα που συναντάμε στα παιδιά ηλικίας 5-12 ετών. Η αντίσταση να πάει το παιδί στο κρεβάτι συνδέεται με το ακανόνιστο ωράριο ύπνου, τη μη ύπαρξη συγκεκριμένων κανόνων και τη δυνατότητα του παιδιού να κοιμάται αλλού εκτός από το κρεβάτι του.
Αυτά τα παιδιά ξυπνούν αργότερα το πρωί και παραπονιούνται ότι είναι κουρασμένα. Αποδεικνύεται η σημασία των ορίων και των κανόνων για την υγιεινή του ύπνου σε αυτή την ηλικία.
Η άπνοια του ύπνου ορίζεται ως διακοπή της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου που υπερβαίνει τα 10 δευτερόλεπτα. Κατά μέσο όρο οι άπνοιες διαρκούν 30-40 δευτερόλεπτα έως 3 λεπτά.
Υπάρχουν τρεις τύποι άπνοιας: κεντρική, λόγω εμποδίου της αναπνοής και μεικτή.
* Η κεντρική είναι αποτέλεσμα της λειτουργικής ανωριμότητας των αναπνευστικών νευρώνων του εγκεφάλου. Παρατηρείται παροδικά στα πρόωρα ή στα νεογέννητα και συνήθως δεν έχει συνέπειες.
* Η λόγω εμποδίου της αναπνοής άπνοια οφείλεται σε διογκωμένες αμυγδαλές ή αδενοειδείς εκβλαστήσεις («κρεατάκια») και σπανιότερα σε υπερβολική παχυσαρκία ή υποθυρεοειδισμό.
* Η μεικτή είναι συνδυασμός των προαναφερομένων.
Κάθε άπνοια συνοδεύεται από σύντομο ξύπνημα με σκοπό να επανεγκατασταθεί ικανοποιητικός αερισμός και οξυγόνωση. Αυτά τα μικροξυπνήματα μπορεί να συμβούν μέχρι 200-300 φορές σε μια νύχτα. Ο ύπνος με αυτό τον τρόπο γίνεται ανήσυχος και ανεπαρκής. Την επόμενη ημέρα το παιδί παραπονείται για κούραση και παρουσιάζει δυσκολίες στη συγκέντρωση. Η κακή σχολική επίδοση και τα προβλήματα συμπεριφοράς μπορεί να συνδέονται με το σύνδρομο άπνοιας του ύπνου.
Η διάγνωση υποβοηθείται από το ιστορικό. Οι γονείς αναφέρουν την ακανόνιστη αναπνοή και το σταμάτημά της, το ροχαλητό και την αναπνοή από το στόμα.
Στη νυχτερινή ενούρηση παρατηρείται η επαναλαμβανόμενη ακούσια απώλεια ούρων τη νύχτα, χωρίς την ύπαρξη σαφούς οργανικού αιτίου. Ως όριο θεωρείται η ηλικία των 5 ετών, γιατί τότε 85%-90% των παιδιών έχει επιτύχει φυσιολογικά τον έλεγχο της κύστης.
Η αιτιολογία της ενούρησης είναι πολυπαραγοντική. Η κληρονομικότητα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του συμπτώματος.
Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως η φτώχεια, οι διαλυμένες οικογένειες, η συναισθηματική και φυσική παραμέληση του παιδιού, οι πρώιμοι αποχωρισμοί, η παραμονή σε ιδρύματα, φαίνεται ότι σχετίζονται με την εμφάνιση της ενούρησης.
Η ποιότητα της σχέσης που εγκαθίσταται κατά τη διάρκεια του χρόνου της εκπαίδευσης για τον έλεγχο της κύστης ανάμεσα σε γονιό και παιδί, υποστηρίζεται ότι έχει άμεση αιτιολογική σημασία σε πολλές περιπτώσεις. Γεγονότα ζωής που προκαλούν έντονο άγχος έχουν συνδεθεί με την εμφάνιση δευτεροπαθούς ενούρησης (π.χ. αποχωρισμός από τη μητέρα, γέννηση αδελφού, διάλυση οικογένειας, νοσηλεία).
Ανεξαρτήτως αιτιολογίας, η ενούρηση οδηγεί στην εμφάνιση δευτερογενών συναισθηματικών διαταραχών όπως άγχος, ντροπή, ενοχή στο παιδί και θυμό στους γονείς.
Φυσιολογικά κατά την ανάπτυξη, η επίπτωση της ενούρησης μειώνεται κατά 15% τον χρόνο από τα 5 μέχρι τα 18 χρόνια.
Ο τριγμός των οδόντων οφείλεται σε στερεοτυπικές κινήσεις της γνάθου που προκαλούν σφίξιμο και τρίξιμο των δοντιών. Συμβαίνει σε 50% των φυσιολογικών βρεφών την περίοδο της οδοντοφυΐας. Βραχυχρόνια επεισόδια μπορούν επίσης να παρουσιαστούν στα νήπια. Θεωρείται παθολογικό όταν εμφανίζεται μετά τα δέκα έτη.
Έντονοι και δυσάρεστοι ήχοι τη νύχτα προκαλούν πρόβλημα στην οικογένεια. Συχνά προκαλούνται οδοντιατρικά προβλήματα και οι οδοντίατροι είναι οι πρώτοι που καλούνται να παρέμβουν. Οι αιτιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη μη σωστή εμφύτευση των οδόντων, ψυχολογικό στρες και συναισθηματική ένταση.
Αντιμετώπιση
Τα προβλήματα ύπνου κατά τη σχολική ηλικία αντιμετωπίζονται με συμβουλευτική γονέων με σκοπό τη βελτίωση της υγιεινής του ύπνου. Το τακτικό πρόγραμμα ωραρίων ύπνου – έγερσης, ο περιορισμός του παιδιού να κοιμάται μόνο στο κρεβάτι του, η προσοχή στις αλλαγές του περιβάλλοντος (μείωση των θορύβων, σταθερή θερμοκρασία), η αποφυγή διεγερτικών ουσιών (σοκολάτα, αναψυκτικά), βοηθούν στην αποκατάσταση των διαταραχών ύπνου.
Στο σύνδρομο άπνοιας του ύπνου λόγω εμποδίου της αναπνοής η θεραπεία είναι χειρουργική. Η επέμβαση συνίσταται στην αφαίρεση των αδενοειδών εκβλαστήσεων ή των αμυγδαλών, ενώ σε βαρύτερες περιπτώσεις προτείνονται άλλες επεμβάσεις κυρίως πλαστικής χειρουργικής.
Για την ενούρηση έχουν χρησιμοποιηθεί ποικίλες τεχνικές συμπεριφοράς και διαιτητικές αγωγές. Κατά τη σταδιακή εκπαίδευση για την αύξηση της χωρητικότητας της κύστης και τον έλεγχο των σφικτήρων, χορηγούνται περισσότερα υγρά την ημέρα και λιγότερα το βράδυ. Συνίσταται υποχρεωτική έγερση του παιδιού σε καθορισμένη ώρα και συγκράτηση των ούρων με σταδιακά αυξανόμενη πρόσληψη υγρών. Συσκευές αφύπνισης, ξυπνητήρι που χτυπά όταν το παιδί βρέξει το κρεβάτι του, συμπεριλαμβάνονται στις συμπεριφοριολογικές μεθόδους.
Η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία βοηθά στην πρόληψη των δευτερογενών συναισθηματικών διαταραχών, οδηγώντας το παιδί να αναλάβει την πλήρη ευθύνη και αυξάνοντας την αυτοεκτίμησή του. Παράλληλα βοηθούνται οι γονείς να μεταβάλουν τη στάση τους και να μειώσουν τις προστριβές στην οικογένεια.
Ελένη Λαζαράτου – επίκουρη καθηγήτρια Παιδοψυχιατρικής στην Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών
