Πνευμονική εμβολή είναι η αιφνίδια εγκατάσταση ξένου σώματος, συνήθως θρόμβου, δηλαδή τεμαχίου συγκεντρωμένου πηγμένου αίματος στην αρτηρία του πνεύμονα, με αποτέλεσμα να διακόπτεται η ροή του αίματος από εκείνο το σημείο του πνεύμονα και πέρα.
Η απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίαςγίνεται από θρόμβο που προέρχεται από τις φλέβες ή τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς.
Ποια είναι τα αίτια της πνευμονικής εμβολής
Ο θρόμβος αποσπάται κυρίως από τις φλέβες της συστηματικής κυκλοφορίας (της πυέλου και των κάτω άκρων συχνότερα) ή σπανιότερα από τις δεξιές καρδιάκές κοιλότητες (10% περίπου του συνόλου).
Ο σχηματισμός τους οφείλεται στην βραδεία κυκλοφορία του αίματος σε συνδυασμό με τη χρόνια συμπίεσητων φλεβών εκ των έξω ή την ύπαρξη τοπικής βλάβης στο τοίχωμά τους. Ο θρόμβος ή τμήματά του αποσπώνται από το τοίχωμα των φλεβών και ενσφηνώνονται τελικά στα αγγεία των πνευμόνων. Η διαδικασία αυτή έχει σαν αποτέλεσμα τη διακοπή της αιμάτωσης του πνεύμονα στην περιοχή εκείνη, ενώ ο αερισμός διατηρείται. Λίγες ώρες μετά τη διακοπή της αιμάτωσης μιας πνευμονικής περιοχής, οι κυψελίδες συμπτύσσονται, γίνεται ανεπαρκής η ανταλλαγή των αερίων (ανταλλαγή Ο2 και CO2) με αποτέλεσμα την υποξαιμία (μειώνεται το Ο2 του οργανισμού).
Προδιαθεσικοί παράγοντες της πνευμονικής εμβολής είναι οι ίδιοι που προκαλούν τη θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων. Κεντρικό ρόλο στη θρόμβωση έχουν η υπερπηκτικότητα, η στάση και οτραυματισμός των αγγείων. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμβολών είναι η προχωρημένη ηλικία, το κάπνισμα, η εξωγενής χρήση οιστρογόνων, κλπ. Πιο συγκεκριμένα μερικά αίτια θρόμβωσης των φλεβών των κάτω άκρων είναι οι ηλικιωμένοι κλινήρεις επί μακρόν, χειρουργημένα άτομα (γυναικολογικά, ορθοπεδικά, κλπ), καρδιοπαθείς και καταστάσεις ακινησίας γενικότερα. Σε περιπτώσεις εμφράγματος ή κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να συμβεί απόσπαση του θρόμβου από τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς.
Από τις φλέβες: Φλεβοθρόμβωση κάτω άκρων ή λαγόνιων φλεβών, φλεβών του προστάτη, της μήτρας και των νεφρών και σπάνια των επιπολής (ηλικιωμένοι, κατακεκλιμένοι, χειρουργημένοι από γυναικολογικές, κοιλιακές και εγχειρήσεις προστάτη, μετά από τοκετό, σε ορθοπαιδίκούς ασθενείς με κατάγματα μηρού και λεκάνης, σε καρδιοπάθειες σε κακή κυκλοφορία των κάτω άκρων, καρκινοπαθείς και κυρίως σε καρκίνο στομάχου και παγκρέατος, σε αιματολογικά νοσήματα, σε γυναίκες που παίρνουν αντισυλληπτικά και σε κάθε κατάσταση που προδιαθέτει σε φλεβοθρόμβωση).
Από τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς: Ο θρόμβος αποσπάται από τον δεξιό κόλπο σε μαρμαρυγή των κόλπων και σε κάμψη της δεξιάς κοιλίας.
Πάντως το 95% των πνευμονικών εμβολών προέρχονται από φλεβοθρομβώσεις των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων είτε αυτές φαίνονται είτε όχι, γι΄αυτό απαιτείται προληπτικός έλεγχος με triplexφλεβών και αρτηριών των κάτω άκρων. Ο κίνδυνος για πνευμονική εμβολή είναι μεγαλύτερος κατά τις πρώτες ημέρες σχηματισμού του θρόμβου, γιατί τις πρώτες ημέρες οι θρόμβοι είναι εύθραυστοι.
Συμπτώματα πνευμονικής εμβολής
Μαζική πνευμονική εμβολή
Ο θρόμβος φράσσει την πνευμονική αρτηρία ή έναν κλάδο της. Η συνήθης θέση εγκατάστασης του θρόμβου είναι ο διχασμός της πνευμονικής αρτηρίας που αποφράσσει τον ένα και ατελώς τον άλλο κλάδο.
Τα συμπτώματα είναι δραματικά και οφείλονται σε διαταραχές της λειτουργίας της καρδιάς και της περιφερικής κυκλοφορίας.
Η έναρξη είναι απότομη με έντονο πόνο στο θώρακα που μοιάζει με αυτόν του εμφράγματος. Συγχρόνως εμφανίζεται έντονη δύσπνοια, ταχυκαρδία, λιποθυμική τάση, πτώση πίεσης, ψυχροί ιδρώτες, shock και κυάνωση. Η αιμόπτυση είναι σπάνια. Ο θάνατος συμβαίνει από καρδιάκή ανεπάρκεια.
25% των εμβολών είναι αυτού του τύπου
Από αιμοδυναμική άποψη ελαττώνεται το πνευμονικό αγγειακό δίκτυο, αυξάνονται οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις και οι πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας και αυξάνεται το έργο της δεξιάς κοιλίας και αυτή τελικά, ανεπαρκεί.
Όσον αφορά την πνευμονική λειτουργία υπάρχει διαταραχή της σχέσεως αερώσεως/αιματώσεως περιοχής του πνεύμονα, απώλεια της επιφανειακής δραστικής ουσίας (surfactant) της περιοχής που οδηγεί σε ατελεκτασία και αύξηση της διαπερατότητας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης και υπέρπνοια.
Αντικειμενικά διαπιστώνεται διόγκωση των φλεβών τραχήλου και ήπατος, τρίτος καρδιακός τόνος της δεξιάς κοιλίας στο δεξιό χείλος στέρνου ή στο επιγάστριο.
Οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν αμέσως ή σε λίγες ώρες (70-80%). Αν επιζήσουν έχουν πνευμονικό έμφρακτο.
Το ΗΚΓ είναι δεξιόστροφο με βαθύ S1 και Q3 και ανεστραμμένο T, στις V1-V4 και συνυπάρχει συνήθως αποκλεισμός του δεξιού σκέλους.
Η ακτινογραφία θώρακος δείχνει διάταση της πνευμονικής αρτηρίας, ενώ η περιφέρεια του πνεύμονα είναι ολιγαιμική.
Το σπινθηρογράφημα του πνεύμονα ή η αγγειογραφία είναι διαγνωστικά.
Χαρακτηριστικά, είναι αυξημένη η γάλακτική αφυδρογονάση (LDH).
Πνευμονικό έμφρακτο
Όταν ο θρόμβος αποφράσσει μέτριο ή μικρό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας οι εκδηλώσεις είναι πόνος, βήχας, δύσπνοια, ταχυκαρδία και αιματηρά πτύελα. Μετά δημιουργείται πνευμονικό έμφρακτο με εστία πύκνωσης, που είναι μια περιοχή αιμορραγικής νέκρωσης τριγωνικού σχήματος με την βάση προς την περιφέρεια. Ο υπεζωκότας φλεγμαίνει και αναπτύσσεται μικρή πλευρίτιδα.
Η ακτινογραφία θώρακα δείχνει την τριγωνική σκίαση και την πλευριτική αντίδραση.
Επνειλημμένα επεισόδια πνευμονικής εμβολής (Χρόνια Πνευμονική εμβολή)
Αυτό συμβαίνει από μικρά έμβολα και τα συμπτώματα είναι άτυπα. Ο ασθενής παραπονείται για επανειλημμένα επεισόδια βραχείας διάρκειας δύσπνοιας, λιποθυμίας.
Η έγκαιρη διάγνωση είναι απαραίτητη για να αποφευχθεί η μη ανατάξιμη αποφρακτική πνευμονικήυπέρταση.
Διαφορική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής πρέπει να γίνει από το οξύ έμφραγμα, την πνευμονία, το άσθμα, την πλευρίτιδα και την καρδιακή ανεπάρκεια.
Διάγνωση της πνευμονικής εμβολής
Αγγειακό σπινθηρογράφημα του πνεύμονα: Σε αρνητικό αποτέλεσμα η πνευμονική εμβολή αποκλείεται. Σε θετικό αποτέλεσμα η διάγνωση δεν είναι βέβαιη.
Συνδυασμένο σπινθηρογράφημα αιματώσεως και αερώσεως: Αυξάνει την πιθανότητα διάγνωσης, γιατί αποκαλύπτεται ο αερούμενος, αλλά μη αιματούμενος κυψελιδικός νεκρός χώρος.’
Αγγειογραφία: Αποκαλύπτει τον θρόμβο, αλλά είναι επικίνδυνη με πολλά ψευδώς θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα.
Προφύλαξη από πνευμονική εμβολή
-Αποφυγή μακράς παραμονής στο κρεβάτι ηλικιωμένων και χειρουργημένων ασθενών.
-Συχνές κινήσεις κάτω άκρων.
-Καλή και πλήρης αντιμετώπιση της φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων.
-Η φλεβοθρόμβωση των κάτω άκρων απαιτεί χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους για μεγάλο χρονικό διάστημα.
-Πλέον σήμερα γίνεται προληπτική χορήγηση ηπαρίνης σε μεγάλες επεμβάσεις κοιλιάς, σε εγχειρήσεις θώρακος, σε ορθοπαιδίκές επεμβάσεις, και στην εγκυμοσύνη στο τρίτο τρίμηνο, ιδίως, όταν υπάρχει ιστορικό φλεβοθρόμβωσης, παχυσαρκία, οίδημα των κάτω άκρων, ακόμα και σε εκτεταμένα εγκαύματα.
Θεραπεία πνευμονικής εμβολής
Η πνευμονική εμβολή αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής παρεντερικά αρχικά, (ηπαρίνης ενδοφλέβια ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης υποδόρια) και κατόπιν από του στόματος (βαρφαρίνη). Ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης εμβολικών επεισοδίων κρίνεται η συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής για μερικούς μήνες ή και για ολόκληρη τη ζωή του ασθενούς.
Στους ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή, η θρομβολυτική θεραπεία (στρεπτοκινάση, ουροκινάση, κλπ) επιταχύνει τη διάλυση του εμβόλου και είναι δυνατόν να μειώσει τη θνητότητα. Επίσης, η εμβλεκτομή συνιστάται.
Χορηγείται επίσης, οξυγόνο και σε συστολική πίεση κάτω των 90mmmHg χορηγείται ενδοφλεβίωςισοπροτερενόλη 1-4μg/1 λεπτό για 60 λεπτά με συνολική δόση 0,25mg, που έχει θετική ινότροπο δράση στην καρδιά, διαστέλλει τα πνευμονικά αγγεία και ευννοεί την αιμάτωση των περιφερικών αγγείων. Προσοχή σε μεγαλύτερη δόση προκαλεί σύσπαση των πνευμονικων αγγείων και αντενδείκνυται σε στεφανιαία ανεπάρκεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγείται ντοπαμίνη 5μg/Kg/1 λεπτό.
Σε ασταθείς ασθενείς που αντενδείκνυται η αντιπηκτική αγωγή ή η θρομβόλυση, εξετάζεται από τον θεράποντα ιατρό η χειρουργική εμβολεκτομή.
Γενικά μέτρα αποτελούν η χορήγηση οξυγόνου, αναλγητικά φάρμακα, κατάκλιση και ότι άλλο είναι απαραίτητο στην κάθε περίπτωση.
Τα σχήματα ηπαρίνης:
Διακεκομμένη ενδοφλέβια (50000 μον/4ωρο)
Συνεχής στάγδην έγχυση 1000μονάδες/ώρα ενδοφλέβια
Υποδόρια 500 μον/4ωρο
Υποδόρια 1000 μον/8ωρο
Άλλοι δίνουν δόση εφόδου 15.000-20.000 μονάδες και μετά συνεχίζουν την θεραπεία
Συγχρόνως γίνεται έλεγχος του χρόνου ατελούς θρομβοπλαστίνης (PTT), που πρέπει να είναι 11/2-21/2μεγαλύτερος του μάρτυρα.
Η ηπαρινοθεραπεία πρέπει να διαρκεί 10 ημέρες και 5 ημέρες πριν την διακοπή της, πρέπει να έχει αρχίσει η παράλληλη χορήγηση αντιπηκτικού από το στόμα (Warfarin) που συνεχίζεται για 6 μήνες.
Πολλοί αμφισβητούν την αξία της ηπαρίνης και θεωρούν ότι η πιο καλή λύση είναι η προφυλακτική χορήγηση αντιπηκτικών σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
Άρα, το μεγαλύτερο όπλο στη θεραπεία της πνευμονικής εμβολής είναι η προφύλαξη.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις σε εμβολή παραμένουν αμφιλεγόμενες
-Διακοπή της κυκλοφορίας της κάτω κοίλης. Αντί της απολίνωσης προτιμούνται η ομπρέλα, το φίλτρο και το παράθυρο.
-Η εμβολεκτομή ή καρδιοπνευμονική παράκαμψη ενδείκνυται, αν δεν ανατάσσεται η μαζική εμβολή, αλλά η θνητότητα είναι μεγάλη και απαιτεί πολύ έμπειρους θωρακοχειρουργούς.
Άρης Χ. Τσιγκρής – MD PhD. Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος – e-mail: [email protected] – www.aristsigris.gr/ – www.facebook.com/ArisTsigris
